• Próba wysiłkowa

    Choroba niedokrwienna serca stanowi zespół objawów klinicznych spowodowanych niedostateczną podażą tlenu i substratów energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego.

    Obciążenie fizyczne lub emocjonalne powoduje przyspieszenie częstości rytmu serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia serca oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Jeżeli wzrastające zapotrzebowanie na tlen przewyższy jego podaż, pojawia się niedokrwienie, którego obecność stanowi podstawę do rozpoznania choroby niedokrwiennej serca. Powstaje ono tym łatwiej, im większy jest stopień zwężenia, najczęściej miażdżycowego, naczynia wieńcowego i słabszy rozwój krążenia obocznego.

    Podczas wysiłku następuje zwiększony wychwyt tlenu mający zrównoważyć podwyższone zapotrzebowanie metaboliczne

    Zużycie tlenu podczas odpoczynku, które zostało zdefiniowane jako ekwiwalent metaboliczny (metabolic equivalent – MET), stanowi jednostkę energii odpowiadającą zużyciu tlenu w warunkach podstawowych, czyli w spoczynku i wynosi 3,5 ml/kg/min.

    Prawidłowy VO2max u zdrowych ludzi wyliczono na 13 MET. Olimpijczycy mogą mieć VO2max do 84 ml/kg/min. (24 MET), podczas gdy chorzy ze schorzeniami serca mogą mieć VO2max ograniczone do 14 ml/kg/min. (4 MET) lub mniej.

    Częstość serca wzrasta niemal natychmiast po rozpoczęciu wysiłku w wyniku obniżonego napięcia nerwu błędnego i podwyższonego napięcia układu współczulnego. Następnie nadal wzrasta proporcjonalnie do poziomu wysiłku aż do uzyskania maksymalnej – szczytowej częstości serca.

    Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa stosowana jest w celu wykrywania niedokrwienia mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. U chorych z istotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych, zwiększone zapotrzebowanie na tlen może przewyższyć pojemność rezerwy wieńcowej.
    Ujawnienie się niedokrwienia miokardium może wiązać się ze zmianami elektrokardiograficznymi, których nie stwierdza się u chorego w spoczynku.

    Rozpoznanie choroby wieńcowej – czyli stwierdzenie zmian zwężeniowych w tętnicach wieńcowych oraz oszacowanie ich wielkości, bądź udowodnienie skurczu naczynia wieńcowego – u chorego z bólami w klatce piersiowej – dokonuje się ostatecznie na podstawie badania inwazyjnego jakim jest koronarografia.
    Ze względu na fakt, że metoda ta obciążona jest określonym ryzykiem należy przeprowadzić dokładną selekcję chorych, aby kierować na to badanie pacjentów z dużym prawdopodobieństwem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych.

    Rodzaje obciążeń stosowanych obecnie w próbach wysiłkowych :
    - cykloergometr na leżąco lub siedząco,
    - bieżnia ruchoma.

    cykloergometr ma na celu:
    - określenie wydolności krążenia wieńcowego w warunkach podwyższonego zapotrzebowania,
    - ocenę zdolności chorego do pokonywania wysiłku.

    Praktyczna metoda pozwalająca wyznaczyć przewidywaną maksymalną częstość rytmu serca polega na odjęciu wieku pacjenta od wartości 220, czyli: przewidywana maksymalna częstość rytmu serca = 220 – wiek badanego.

    Wysiłek przerywa się w sposób bezwzględny jeżeli badany osiągnie przewidywaną dla jego wieku wartość tętna maksymalnego.

    W niektórych przypadkach próbę przerywa się przy osiągnięciu przez pacjenta 85% maksymalnej częstości rytmu serca, jest to: przewidywana submaksymalna częstość rytmu serca, która wynosi 85% maksymalnej częstości serca. Najczęściej ma zastosowanie we wczesnych testach pozawałowych i uważa się, że osiągnięcie jej przez badanego pozwala na ocenę próby wysiłkowej jako ujemnej, jeżeli nie wystąpiły żadne cechy niewydolności wieńcowej.

    Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta liniowo wraz ze wzrostem obciążenia podczas wysiłku. Zasadniczo pacjenci starsi wykazują wyższe wartości ciśnienia tętniczego niż ludzie młodzi, ale wytrenowani sportowcy mogą mieć skurczowe ciśnienie tętnicze na szczycie wysiłku podniesione aż do 300 mmHg.

    Inaczej zachowuje się rozkurczowe ciśnienie tętnicze – zazwyczaj obniża się nieznacznie podczas wysiłku, co można tłumaczyć redukcją systemowego oporu naczyniowego.


    Wskazania do przeprowadzenia próby wysiłkowej:


    - Podejrzenie choroby wieńcowej
    - Ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań
    - Ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej

    Przeciwwskazania do przeprowadzenia testu wysiłkowego:

    1. Bezwzględne

    - Świeży zawał serca (w ciągu 7 dni)
    Panują rozbieżne opinie co do terminu wykonywania pierwszego testu pozawałowego. Kardiolodzy amerykańscy (ACC/AHA) w 1997 roku przyjęli jako przeciwwskazanie bezwzględne pierwsze dwa dni zawału serca, jednak w naszym kraju wczesny test zawałowy wykonywany jest zazwyczaj później i dlatego w naszych warunkach jako przeciwskazanie bezwzględne można uznać pierwsze siedem dni zawału serca
    - Spoczynkowe bóle dławicowe w dniu badania, czyli niestabilna choroba wieńcowa, która nie została wcześniej ustabilizowana przez farmakoterapię
    - Istotne obniżenie lub uniesienie ST w spoczynkowym EKG jako wyraz ostrego niedokrwienia, których nie stwierdzało się w poprzednich zapisach
    - Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej - bez skutecznej rewaskularyzacji
    - Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca istotne klinicznie lub groźne arytmie bezobjawowe
    - Ciężka stenoza aortalna z objawami klinicznymi
    - Duży (o średnicy >6 cm) tętniak aorty brzusznej
    - Niekontrolowana niewydolność serca z objawami
    - Świeże procesy zakrzepowe
    - Ostry zator płucny lub zawał płuca
    - Ostre zapalenie mięśnia serca lub osierdzia
    - Tętniak rozwarstwiający aorty

    2. Względne:

    - Umiarkowana wada serca ze zwężeniem zastawki
    - Zaburzenia elektrolitowe
    - Ciężkie nadciśnienie tętnicze: >200mmHg i/lub rozkurczowe >110 mmHg
    - Tachyarytmie lub bradyarytmie
    - Kardiomiopatia przerostowa i inne formy zawężenia drogi odpływu
    - Tętniak aorty brzusznej o umiarkowanych rozmiarach (średnica < 6 cm)
    - Upośledzenie psychiczne lub fizyczne uniemożliwiające prawidłowy kontakt z badanym lub wykonanie odpowiedniego wysiłku
    - Blok przedsionkowo-komorowy powyżej II stopnia
    - Poważne schorzenia pozasercowe
    - Ciąża


    Zasady przeprowadzania testu wysiłkowego:


    - Poza imieniem, nazwiskiem i wiekiem powinien być wpisany ciężar ciała i wzrost badanego.
    - Pacjent powinien być na czczo, lub dwie godziny po lekkim posiłku. W dniu badania nie powinien pić alkoholu, mocnej herbaty, ani kawy, a także palić papierosów.
    - Przed próbą wysiłkową pacjent powinien być zakwalifikowany do testu przez lekarza prowadzącego badanie.
    - Bardzo istotne jest przygotowanie do badania skóry pacjenta, aby zmniejszyć jej oporność.
    - Odpowiednie rozmieszczenie elektrod.
    - Przed wysiłkiem, przez cały czas wysiłku oraz co najmniej przez 5 minut po wysiłku badany powinien być monitorowany elektrokardiograficznie; należy także kontrolować ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe. Ciśnienia tętnicze podczas wysiłku mierzy się pod koniec każdego etapu obciążenia.


    Nieprawidłowa reakcja organizmu na wysiłek:


    - Ból w klatce piersiowej o charakterze dławicowym, szczególnie jeżeli jest związany ze zmianami odcinka ST w elektrokardiogramie, a także duszność nieodpowiednia dla danego poziomu wysiłku.

    - Opóźniony powrót częstości rytmu serca do wartości wyjściowych po wysiłku może być wyrazem obniżonego napięcia nerwu błędnego i przewagi współczulnego układu nerwowego nad przywspółczulnym.

    - U niektórych chorych, zazwyczaj u tych, którzy mają najcięższe upośledzenie funkcji lewej komory, skurczowe ciśnienie tętnicze może obniżać się podczas wysiłku. Znaczący spadek skurczowego ciśnienia tętniczego wcześnie podczas wysiłku, albo redukcję większą niż 10 mm Hg, w porównaniu z wartością spoczynkową należy uważać za wskazanie do przerwania wysiłku.

    - Wykazano, że niemożność uzyskania wartości skurczowego ciśnienia tętniczego na szczycie wysiłku 130 mm Hg daje poważną prognozę dla chorego.

    - Ze wszystkich nieprawidłowości, które mogą ujawnić się podczas wysiłku, nieobecność prawidłowego wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego prowadzi do najbardziej niekorzystnej prognozy. Rozkurczowe ciśnienie tętnicze powinno obniżać się podczas wysiłku, a jego wzrost większy niż 20 mm Hg należy uznać za nieprawidłowy.


    Wskazania do zakończenia badania:


    - Ból w klatce piersiowej nasilający się podczas wysiłku
    - Znaczne zmęczenie
    - Duszność
    - Zaburzenia równowagi
    - Bóle nóg
    - Niedokrwienne - obniżenie odcinka ST > 3,0 mm (w pracowniach usytuowanych w szpitalu) oraz > 2,0 mm (w pracowniach poza szpitalem)
    - Niedokrwienne ST > 1,0 mm w odprowadzeniach bez załamka Q
    - Narastające ST w miejscu blizny pozawałowej
    - Znaczne nasilenie zaburzeń rytmu lub wystąpienie groźnych:
    a) bigeminia komorowa,
    b) powtarzające się pary komorowe,
    c) częstoskurcz komorowy lub nadkomorowy,
    d) migotanie przedsionków
    - Wystąpienie bloku odnogi lub przedsionkowo-komorowego II° lub III°
    - Spadek ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej lub jego redukcja postępująca i powtarzalna
    - Nadmierny wzrost RR do 250/130 mmHg
    - Redukcja częstości serca mimo kontynuowania wysiłku
    - Problemy techniczne utrudniające monitorowanie EKG lub ciśnienia tętniczego
    - Prośba badanego o przerwanie testu lub brak współpracy z chorym.


    Próba wysiłkowa fałszywie dodatnia (przyczyny):


    1. Płeć żeńska
    2. Hiperwentylacja
    3. Spożycie obfitego posiłku przed badaniem
    4. Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej
    5. Zaburzenia wazoregulacyjne
    6. Nadciśnienie tętnicze
    7. Przerost mięśnia lewej komory serca
    8. Wpływ leków (naparstnica, amiodaron, chinidyna, inne)
    9. Niedokrwistość
    10. Hipoksemia
    11. Zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hipokalemia
    12. Nagły nadmierny wysiłek fizyczny
    13. Kardiomiopatie
    14. Stenoza aortalna lub inna wada zastawkowa lub wrodzona serca
    15. Choroby osierdzia
    16. Blok odnogi pęczka Hisa, szczególnie lewej
    17. Zespół WPW
    18. Rytm stymulatora ze stymulacją komorową
    19. Błędy techniczne


    Próba wysiłkowa fałszywie ujemna (przyczyny):


    1. Rozwinięte krążenie oboczne może zapobiegać rozwinięciu się niedokrwienia podczas wysiłku.
    2. Jeżeli zapotrzebowanie tlenowe mięśnia serca nie zostało wystarczająco wyprowokowane (85% czy 100% tętna maksymalnego?).
    3. Wpływ leków uniemożliwiających osiągnięcie limitu tętna (beta-adrenolityki, antagoniści wapnia z grupy werapamilu lub diltiazem) daje wynik tzw. wątpliwy, czyli brak niedokrwienia, ale bez osiągniętego limitu tętna submaksymalnego.
    4. Połączony efekt uniesienia ST i obniżenia ST - jeżeli ujawni się u tego samego chorego ze zmianami wielonaczyniowymi, może dać w rezultacie prawidłową odpowiedź odcinka ST na wysiłek.


    Wynik końcowy badania:

    UJEMNY (bez bólu w klatce piersiowej i brak cech niedokrwienia w EKG, pod warunkiem, że limit tętna submaksymalnego został osiągnięty)

    WĄTPLIWY lub NIEDIAGNOSTYCZNY (tak jak w wyniku ujemnym, ale limit tętna submaksymalnego nie został osiągnięty)

    DODATNI:

    SŁABO DODATNI (+) - istotna/graniczna dla niedokrwienia zmiana odcinka ST tylko w jednym odprowadzeniu, bez bólu w klatce piersiowej

    WYRAŹNIE DODATNI (++) - istotne zmiany w kilku odprowadzeniach z bólem w klatce piersiowej

    WYBITNIE DODATNI. (+++) - silny ból w klatce piersiowej wymagający azotanu podjęzykowego, istotne zmiany równe/przekraczające 2 mm, obejmujące co najmniej 5 odprowadzeń, krótki czas marszu (znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku), złożona komorowa arytmia związana z wysiłkiem